INFORMATIONS GENERALES 

Merci de compléter les cases de façon aussi précise et exhaustive que possible. Toute fiche incomplète, erronée, le cas échéant après régularisation, ne pourra être recevable. Dans le cadre du dépôt de votre demande de médiation, la fiche d’identification doit être complétée dans son intégralité et doit être accompagnée de tous les justificatifs adéquats. En cas d’incomplétude, d’irrégularité ou d’irrecevabilité, une demande de régularisation vous sera communiquée. A défaut de régularisation dans un délai de deux mois à compter de la réception du courrier faisant état de l’incomplétude du dossier, votre demande de médiation sera classée sans suite.